Le traitement hormonal substitutif

Le traitement hormonal substitutif est à bien différencier du traitement hormonal de la ménopause

Bien que les molécules utilisées dans les deux traitements soient parfois les mêmes, le but du traitement n’est pas le même.

Lors de la ménopause, qui est un arrêt physiologique (ou naturel) du fonctionnement des ovaires, le traitement hormonal sert principalement à soulager les symptômes de carence oestrogénique. Il est pris sur une courte durée et il n’est pas indispensable s’il n’existe pas de symptômes. Lors d’une insuffisance ovarienne, le traitement hormonal substitutif permet de supplémenter les oestrogènes qui devraient être produits par les ovaires. Chez la femme de moins de 50 ans, les oestrogènes sont importants car ils permettent de protéger la masse osseuse et de diminuer le risque cardiovasculaire. Ils ont aussi un rôle dans la trophicité vulvo-vaginale et dans l’ovulation.

Le THS sert donc à améliorer la fonction sexuelle et la qualité de vie en agissant sur les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale. Il peut aussi prévenir du risque d’ostéoporose, d’accident cérébrovasculaire et d’infarctus du myocarde. Sauf contre-indication, il est indispensable à tout traitement d’une insuffisance ovarienne et doit être pris au moins jusqu’à l’âge moyen de la ménopause naturelle, à savoir 51 ans. Il n’y a pas de sur-risque de cancer du sein lors de la prise d’un THS car les œstrogènes administrés substituent à un taux normal les hormones endogènes déficitaires. C’est à dire un taux d’une femme ne présentant pas d’IOP.

En pratique, en quoi consiste il ?

Le type de THS va dépendre de plusieurs facteurs, notamment de l’âge, des antécédents médicaux et du désir de contraception. En effet, bien que le risque de grossesse soit très faible lors d’une insuffisance ovarienne prématurée, il peut exister une fluctuation du fonctionnement ovarien. Cela peut rendre possible une grossesse naturelle entre 4 et 6 % des cas.

Il existe donc 2 cas de figure principaux :

1/ THS sans désir de contraception

Dans ce cas là, le THS va chercher à reproduire le cycle naturel des femmes non ménopausées. Cela va consister à utiliser un traitement contenant une association d’oestrogène et de progestérone naturelle. Les molécules utilisées sont alors les mêmes que dans le THM, mais sont souvent donnés à de plus fortes doses car le besoin en oestrogène est plus important avant 40 ans.

L'oestrogène

L’oestrogène est administré sous forme d’oestradiol, qui est le principe actif de l’oestrogène naturel produit par les femmes. Il existe plusieurs méthodes pour le prendre :

• les comprimés, à prendre tous les jours et parfois associés directement à de la progestérone. 
• les gels cutanés, à appliquer quotidiennement
• les patchs, à changer 1 ou 2 fois par semaine

Chaque forme existe avec différents dosages.

Chez les femmes ayant des facteurs de risques particuliers (notamment sur le plan cardio-vasculaire, thrombotique, métabolique, ou du poids), on préfère l’administration par voie cutanée (en gel ou en patch). Contrairement à la voie orale, les oestrogènes absorbés par la peau n'ont aucun effet sur le foie. Ainsi, ils ne modifient pas le métabolisme des facteurs de la coagulation et des lipides créés par le foie.

La progestérone

La progestérone, elle, n’existe qu’en comprimés (associée à l’oestrogène, ou seule). Elle existe sous 2 formes : la progestérone micronisée et la dydrogestérone. La micronisation transforme la progestérone naturelle en minuscules particules, ce qui permet à l'organisme de les absorber plus facilement. La dydogestérone est un type de progestérone qui a une affinité très forte pour les récepteurs de la progestérone. Elle est différente des progestatifs dans les pilules contraceptives, qui sont des molécules de synthèse particulièrement efficaces pour diminuer l'abondance des règles et les douleurs mammaires.

L’oestradiol est pris en continu tous les jours. La progestérone peut être prise soit 12 jours par mois pour permettre l’apparition de règles artificielles, ou en continu. Dans ce cas il n’y aura pas de saignements.

b) L’hypnose

L’hypnose a montré son efficacité pour le traitement des symptômes vasomoteurs, lorsqu’elle est pratiquée quasi-quotidiennement. C'est-à-dire, au moins 5 séances d’une heure par semaine en plus de la pratique à domicile.

c) Autres

L’acupuncture, le yoga, l’exercice physique, la relaxation, la thérapie en pleine conscience, l’aromathérapie, perte de poids volontaire sont d’autres options !

Traitement des symptômes génitaux (sécheresse vaginale)

a) Traitement non hormonal de la ménopause : les hydratants et lubrifiants vaginaux

Certains produits hydratants appliqués localement sur la sphère génitale peuvent améliorer la sécheresse vaginale. Ces produits sont généralement sous forme de crèmes ou d’ovules intra-vaginaux, à base d’acide hyaluronique, de glycérineet d’eau.

Ils doivent être appliqués tous les jours pendant plusieurs semaines pour obtenir une bonne efficacité sur la sécheresse vaginale. Les données comparatives sont actuellement insuffisantes pour recommander un hydratant vaginal plutôt qu'un autre. Lorsque la gêne n’est présente qu’au moment des rapports, des lubrifiants vaginaux à base d'eau, de silicone ou d'huile végétale peuvent être utilisés pour réduire les frottements.

b) Traitement non hormonal de la ménopause : les traitements physiques (laser, radio-fréquence, photobio-modulation, LED)

Le laser vaginal (CO2 ou “Yag”) est une thérapie récente qui permet de traiter l’atrophie vulvo-vaginale. Il fonctionne en créant des lésions microscopiques au niveau des parois vaginales, ce qui stimule les mécanismes de réparation propres à l'organisme pour régénérer les tissus et les restructurer.

Le traitement consiste à mettre une sonde au niveau du vagin émettant de l'énergie laser à 90° dans quatre directions. `

Elle est tournée de manière circonférentielle jusqu'à ce que la totalité de la paroi vaginale soit traitée. Chaque séance de laser dure environ 5 à 10 minutes, ne nécessite pas d'anesthésie et est réalisée en ambulatoire. Pour obtenir une bonne efficacité, il est recommandé de faire 3 à 4 séances espacées d’un mois au départ, puis une séance d’entretien tous les ans. Chaque séance coûte entre 150 et 300€. Il n'existe pas de prise en charge par la sécurité sociale à l’heure actuelle.

Il existe peu d’essais comparatifs randomisés pour valider cette intervention et il n'existe aucune conclusion formelle. Cependant, dans ses premiers essais, le laser semble aussi efficace que les traitements hormonaux locaux sur les symptômes d’atrophie vulvo-vaginale. Il a aussi un effet plus durable dans le temps.

Le manque de recul sur le laser vaginal et ses risques rapportés dans des études n’incitent pas à le recommander en première intention. Il constitue néanmoins une alternative intéressante chez les patientes présentant des contre-indications ou ne répondant pas aux traitements hormonaux et locaux habituels.

Les conclusions sont les mêmes pour la radio-fréquence et la photobio-modulation ou LED.

En conclusion, il existe plusieurs alternatives au traitement hormonal de la ménopause pour atténuer les symptômes invalidants. Le traitement doit se concentrer sur les symptômes qui affectent le plus la qualité de vie. Il peut nécessiter l’association de différentes méthodes pour gérer les symptômes généraux et vaginaux.

Sources

[1] Hickey M, Szabo RA, Hunter MS. Non-hormonal treatments for menopausal symptoms. BMJ. 2017

[2] Ayers B, Hunter MS. Health-related quality of life of women with menopausal hot flushes and night sweats. Climacteric. 2013

[3] Genazzani A, Panay N, Simoncini T, Depypere H, Mueck A, Egarter C, Biglia N, Fait T, Birkhaeuser M, Skouby SO, Brincat M, Goldstein S, Ruan X, Celis-Gonzales C, Palacios S. Purified and specific cytoplasmic pollen extract: a non-hormonal alternative for the treatment of menopausal symptoms. Gynecol Endocrinol. 2020

[4] Rabley A, O'Shea T, Terry R, Byun S, Louis Moy M. Laser Therapy for Genitourinary Syndrome of Menopause. Curr Urol Rep. 2018